OSPITAL PROVINCIAL CL�NICO QUIR�RGICO DOCENTE JOS� R. L�PEZ TABRANE. MATANZAS

 

Caracterizaci�n de pacientes con hepatitis cr�nica C en el Servicio de Gastroenterolog�a. Hospital Provincial Cl�nico Quir�rgico Jos� R. L�pez Tabrane. 2008-2010

Characterization of the patients with chronic hepatitis C in the Service of Gastroenterology. Provincial Clinical Surgical Hospital Jos� R. L�pez Tabrane.
2008-2010

AUTORES

Dra. Sahil� Corrales Alonso (1)
Dr. Homero Celestr�n T�panes (2)
Dra. Ana Gloria Alfonso De Le�n (3)
Dr. Alfredo Ediel Misiara �lvarez (4)
Dr. Ricardo Hern�ndez Hern�ndez (5)

1) Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Gastroenterolog�a. Profesora Instructora. Hospital Provincial Cl�nico Quir�rgico Docente Jos� R. L�pez Tabrane. Matanzas.
2) Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Medicina Interna. Hospital Provincial Cl�nico Quir�rgico Docente Jos� R. L�pez Tabrane. Matanzas.
3) Especialista de I Grado en Laboratorio Cl�nico. M�ster en Enfermedades Infecciosas. Profesora Asistente. Hospital Provincial Cl�nico Quir�rgico Docente Jos� R. L�pez Tabrane. Matanzas.
4) Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Medicina Interna. Profesor Asistente. Hospital Provincial Cl�nico Quir�rgico Docente Jos� R. L�pez Tabrane. Matanzas.
5) Especialista de I Grado en Medicina General Integral. M�ster en Urgencias M�dicas Profesor Instructor. Hospital Provincial Cl�nico Quir�rgico Docente Jos� R. L�pez Tabrane. Matanzas.  

RESUMEN

La hepatitis C es considerada un grave problema de salud al representar la primera causa de enfermedad hep�tica cr�nica, trasplante hep�tico y hepatocarcinoma. Se realiz� un estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal, con el objetivo de caracterizar desde el punto de vista cl�nico, epidemiol�gico y anatomopatol�gico, a los 38 pacientes diagnosticados con hepatitis cr�nica por virus C en el Servicio de Gastroenterolog�a del Hospital Provincial Cl�nico Quir�rgico Jos� R. L�pez Tabrane, en el per�odo comprendido entre enero de 2008 y enero de 2010. Los resultados fueron expresados en tablas o gr�ficos y procesados seg�n m�todos estad�sticos correspondientes. Los antecedentes epidemiol�gicos m�s significativos fueron las donaciones de sangre e intervenciones quir�rgicas previas. La forma de presentaci�n m�s frecuente fue la asintom�tica. Al momento del diagn�stico la mayor�a de los pacientes se encontraban en estad�o de hepatitis cr�nica; entre los diagnosticados con cirrosis predominaron los incluidos en el estad�o B, seg�n la clasificaci�n de Child-Pugh. La respuesta virol�gica y bioqu�mica al final del tratamiento con Heberviron result� baja, al igual que la evaluada seis meses despu�s de concluido el mismo.

Palabras clave: hepatitis C, enfermedades cr�nicas del h�gado, trasplante de h�gado, cirrosis hep�tica. 

SUMMARY

The hepatitis C is considered a serious health problem being the first cause of the chronic hepatic disease, liver transplantation and hepatocellular carcinoma. We carried out a descriptive, prospective, longitudinal study, with the objective of characterizing, from the clinical, epidemiologic and anatomopathological point of view, the 38 patients diagnosed with virus C chronic hepatitis at the Service of Gastroenterology of the Provincial Clinical Surgical Hospital Jos� R. L�pez Tabrane, in the period from January 2008 to January 2010. The results were expressed in tables and graphics and processed according to the correspondent statistic methods. The most significant epidemiologic antecedents were blood donations and previous surgical interventions. The most frequent presentation form was the asymptomatic ones. At the moment of the diagnosis, most of the patients were in the stage of chronic hepatitis; among those diagnosed with cirrhosis there was a predominance of those included in the stage B, according to the Child-Pugh classification. The virological and biochemical answer at the end of the Heberviron treatment was low, as it also was six months after finishing the treatment.

Key words: hepatitis C, liver chronic diseases, liver transplantation, liver cirrosis.    

INTRODUCCI�N

Desde su propio descubrimiento hace m�s de dos d�cadas, el virus de la hepatitis C ha sido reconocido como un serio problema de salud a nivel mundial, al representar la causa m�s frecuente de enfermedad cr�nica hep�tica, cirrosis y transplante hep�tico. Se le conoce, adem�s, por ser responsable de m�ltiples manifestaciones extrahep�ticas y un factor de riesgo importante para el carcinoma hepatocelular (1,2). Se estima que m�s de doscientos millones de personas padecen la enfermedad, habi�ndose convertido a finales del siglo XX, en la segunda mayor epidemia de infecci�n viral despu�s del VIH; previsiblemente el virus persistir� y el n�mero de personas afectadas en el 2015 triplicar�n las cifras actuales. Esta enfermedad r epresenta aproximadamente el 20 % de las hepatitis agudas, el 70 % de las cr�nicas y un 30 % de las enfermedades hep�ticas avanzadas (2,3). El virus se origina en el h�gado, con una reacci�n inflamatoria con necrosis hepatocelular y fibrosis. La intensidad, localizaci�n y capacidad para progresar de estas lesiones son muy variables. Por ello, el espectro histopatol�gico de la enfermedad es muy amplio y comprende desde alteraciones m�nimas hasta cirrosis y carcinoma hepatocelular (1,4,5). La mayor�a de los pacientes permanecen asintom�ticos durante muchos a�os o presentan s�ntomas poco espec�ficos. Es, de forma caracter�stica, una enfermedad con escasa expresividad cl�nica, excepto en los estad�os avanzados, en que pueden presentarse las manifestaciones de descompensaci�n dependientes de la cirrosis o hepatocarcinoma (5,6). El progreso de la infecci�n y posterior respuesta terap�utica pueden depender de determinadas caracter�sticas, bien relacionadas con el agente como la cuant�a de la viremia y el genotipo del virus infectante o con el hu�sped dentro de las que se se�alan: la edad, el sexo, alcoholismo, obesidad, Diabetes Mellitus tipo II, factores �tnicos y gen�ticos, Esteatohepatitis alcoh�lica, v�a de adquisici�n de la enfermedad, entre otras. Con el objetivo de caracterizar a los pacientes diagnosticados con esta enfermedad, se realiz� esta investigaci�n en la cual se describieron las principales variables cl�nicas y epidemiol�gicas relacionadas con la misma determin�ndose adem�s la eficacia del tratamiento indicado (7,8).

M�TODOS

Se realiz� un estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal que incluy� a 38 pacientes diagnosticados con hepatitis cr�nica por virus C, que llevaron seguimiento en el servicio de Gastroenterolog�a del Hospital Provincial Jos� R. L�pez Tabrane, de Matanzas, en el per�odo comprendido entre abril de 2008 y abril de 2010. Quedaron incluidos los mayores de 15 a�os, con consentimiento previo a participar en la investigaci�n, que tuviesen adem�s anticuerpos contra virus C y PCR-HCV positivo. A cada paciente se le realiz� una evaluaci�n integral inicial y confecci�n de historia cl�nica. El seguimiento cl�nico y bioqu�mico fue mensual durante un a�o con realizaci�n de PCR para HCV al inicio, final de tratamiento y seis meses despu�s de concluido el mismo. Se le realiz� biopsia hep�tica a aquellos casos que no presentaron contraindicaciones para dicho proceder. A los pacientes con indicaciones de tratamiento se les administr� la combinaci�n de interfer�n alfa recombinante (tres dosis intramusculares semanales) y dosis diaria de ribavirina ajustada seg�n peso corporal y niveles de hemoglobina, durante 48 semanas, no fue necesario suspender el mismo en ninguno de los casos. Los datos recopilados se procesaron por medio de una microcomputadora con el procesador de datos Excel de Windows-XP; se utilizaron medidas de resumen para los datos cualitativos y cuantitativos (cifras absolutas, por cientos). Los resultados se presentaron en tablas y gr�ficos para mejor an�lisis e interpretaci�n de los mismos.

RESULTADOS

Se incluyeron en el estudio un total de 38 pacientes, tal y como qued� expresado en la tabla No. 1 predomin� el sexo masculino con  21 casos, quienes representaron el 55,3 % de todos los investigados. Con respecto a la edad,  el grupo et�reo comprendido entre los 40-49 a�os result� el m�s significativo, con un 39,5 %.

Tabla No. 1 . Distribuci�n de pacientes seg�n sexo y grupos et�reos.
                    Hospital Jos� R. L�pez Tabrane. Abril 2008-2010 (N=38)

Fuente: Historias Cl�nicas

Los antecedentes epidemiol�gicos de mayor inter�s registrados entre los estudiados fueron las donaciones de sangre e intervenciones quir�rgicas previas, con un 23,6 y 18,4 %, respectivamente. (Tabla No. 2)

Tabla No. 2. Distribuci�n de pacientes seg�n antecedentes epidemiol�gicos.
Hospital Jos� R. L�pez Tabrane. Abril 2008-2010 (N=38)

Fuente: Historias Cl�nicas

La forma de presentaci�n m�s frecuente fue la asintom�tica con un 65,7 %. (Tabla No. 3)

Tabla No. 3. Distribuci�n de pacientes seg�n forma de presentaci�n de la enfermedad.
Hospital Jos� R. L�pez Tabrane. Abril 2008-2010 (N=38)                                                                                                  

Fuente: Historias Cl�nicas.

Tal como se evidencia en la tabla No. 4, el 84,2 % de los pacientes estudiados se encontraban en estad�o de hepatitis cr�nica al momento del diagn�stico, y entre ellos predominaron aquellos con actividad necroinflamatoria moderada y fibrosis ligera en la biopsia hep�tica. Seis casos fueron diagnosticados con cirrosis hep�tica y dentro de ellos uno con hepatocarcinoma injertado. Entre los cirr�ticos el 60 % se incluyeron en el estad�o B, seg�n la clasificaci�n internacional de CHILD-PUGH.

Tabla No. 4. Distribuci�n de pacientes seg�n estadio de la enfermedad al momento del diagn�stico. Hospital Jos� R. L�pez Tabrane. Abril 2008-2010(N=38)                                                                                         

Fuente: Historias Cl�nicas.

En la tabla  No. 5, se refleja los diferentes tipos de respuesta que se consideran para evaluar la eficacia terap�utica con el  uso del interfer�n combinado con la ribavirina al concluir las 48 semanas de tratamiento y seis meses despu�s (respuesta virol�gica sostenida).  De los 33 pacientes incluidos en este esquema, la respuesta  bioqu�mica se logr� en el 60,6 % al final del tratamiento y en el 54,5 % seis meses despu�s de su aplicaci�n. La respuesta de tipo virol�gica se consigui� solo en el 36,3 % de los casos al finalizar la terapia y en el 30,3 % seis meses despu�s. La combinaci�n de ambas respuestas bioqu�mica y virol�gica  se obtuvo en el 33,3 % del total de investigados pasadas 48 semanas de tratamiento y en los siguientes seis meses solo la lograron el 27,2 % de los pacientes.

Tabla No. 5. Distribuci�n de pacientes seg�n respuestas bioqu�mica y virol�gica.
Hospital Jos� R. L�pez Tabrane. Abril 2008-2010 (N= 33)

Fuente: Historias Cl�nicas

DISCUSI�N

En la tabla No. 1 se presentaron los resultados de esta investigaci�n en cuanto a distribuci�n de pacientes seg�n sexo y grupos et�reos coincidiendo los mismos con la mayor�a de los estudios realizados tanto en Cuba como a nivel internacional, en t�rminos generales estos se�alan que la infecci�n por  el virus de la hepatitis C es relativamente m�s frecuente en el sexo masculino que en el femenino; para muchos  es considerado �ste un factor del hu�sped a tener en cuenta en  la progresi�n de la enfermedad y evidentemente en la menor capacidad de respuesta terap�utica (1,9). El pasado a�o en la reuni�n europea de consenso de esta enfermedad, prestigiosos investigadores coincidieron en que los pacientes del sexo masculino se diagnostican generalmente en estadios m�s avanzados de la enfermedad ya que no acuden al m�dico ni se realizan ex�menes con frecuencia, esto incrementa  la probabilidad de desarrollar una hepatitis cr�nica y sus complicaciones, adem�s  en ellos el da�o hep�tico se ve comprometido por la coincidencia de otros factores nocivos como  el alcohol y la asociaci�n del virus C con otros como el de la hepatitis B o el propio VIH, todo lo cual favorece a la progresi�n de la infecci�n y la posterior aparici�n de fibrosis (5,7,10).  Otros autores sugieren que la historia natural de la infecci�n por VHC puede ser benigna en la mujer. Una explicaci�n tentativa puede ser que los estr�genos parecen disminuir la expresi�n del ARN mensajero (ARN m) del factor transformante B1 que juega un importante papel en la fibrog�nesis (3,11). Con respecto a la edad esta enfermedad, es m�s frecuente en edades adultas que pedi�tricas. Los resultados de esta investigaci�n coincidieron con la literatura revisada donde se mencionan estos grupos et�reos como los m�s frecuentes en que se presenta la Hepatitis C. Existe una clara relaci�n entre la edad al momento de la infecci�n y la historia de la enfermedad. Los pacientes con edades m�s j�venes al adquirir la infecci�n tienen las tasas m�s bajas de progresi�n se�al� Seeff en su publicaci�n sobre el tema efectuada en el 2008 (2). Autores como Wasley se�alan que cuando la  infecci�n se adquiere por encima de los 45 a�os de edad la posibilidad de adquirir cirrosis u otras complicaciones es 12 veces mayor que por debajo de esta edad (3).

No se conocen con certeza los efectos de la edad en la adquisici�n y progresi�n de la enfermedad pero puede estar relacionada con el envejecimiento del sistema inmune o la disminuci�n de la capacidad del h�gado para regenerarse despu�s de la injuria (2,5,12).

Est�n definidos desde  hace ya alg�n tiempo los principales factores de riesgo o como otros expertos lo llaman antecedentes epidemiol�gicos relacionados con la adquisici�n de esta enfermedad, teniendo en cuenta su importancia  los mismos quedaron reflejados en la tabla No. 2; como se conoce la principal v�a de transmisi�n es la parenteral, por lo que seg�n se reporta en la literatura alrededor del 50 % de los pacientes tienen el antecedente de haber recibido una transfusi�n sangu�nea, usar drogas por v�a intravenosa o haberse infectado en el medio sanitario, un  40 % de los casos  carecen de estos antecedentes, aunque en la actualidad practicas culturales, tales como acupuntura, tatuajes, y agujeros en la piel juegan tambi�n un papel importante. Notable es la prevalencia actual de VHC en donantes habituales de sangre en los �ltimos 15 a 20 a�os, en ambos sexos, aunque  m�s  en  hombres, se�alan estudios publicados en Cuba y otros pa�ses de la regi�n (3,4,12). Llam� la atenci�n precisamente en este estudio la mayor prevalencia del virus entre los donantes de sangre e intervenidos quir�rgicamente, lo que represent� para los investigadores un llamado de alerta ante la triste realidad de que existen dificultades en nuestras instituciones de salud en las que  a�n no parecen ser  suficientes las medidas de seguridad que eviten la contaminaci�n de las personas en el medio sanitario. Los casos reportados por transfusiones recibidas fueron antes de 1990 y la infecci�n se detect� entre algunos trabajadores de la salud lo que demostr� que no siempre se cumplen las normas de bioseguridad establecidas.

El diagn�stico  en  esta enfermedad muchas veces es casual porque la gran mayor�a  de los casos se mantienen asintom�ticos por d�cadas, tal y como qued� reflejado en la tabla No. 3. Otros  pacientes  debutan con s�ntomas inespec�ficos que son expresi�n de un da�o hep�tico lento y progresivo, mientras que el resto lo hace con s�ntomas y signos t�picos de insuficiencia hep�tica o hipertensi�n portal a consecuencia de sus complicaciones (1,5,11).

El virus C produce habitualmente en el h�gado un da�o cr�nico en m�s del 50 % de los pacientes, seg�n lo expuesto en la tabla No. 4 la mayor�a de los pacientes afectados por esta enfermedad son diagnosticados en estadios de hepatitis cr�nica. Rusell se�al� que este comportamiento determina, en no pocas ocasiones, que se realice un diagn�stico tard�o de manera que no puede evitarse la injuria hep�tica, a�n teniendo en las manos el mejor de los tratamientos antivirales, desafortunadamente, agreg�, muchas veces ya est� establecida la cirrosis con sus respectivas complicaciones cuando el paciente llega a consulta o al cuerpo de guardia de un hospital (11), en este trabajo sucedi� con 6 pacientes que debutaron con una cirrosis y de ellos m�s de la mitad en estad�os avanzados de la misma incluyendo un paciente con un hepatocarcinoma injertado. Con respecto a los hallazgos histopatol�gicos detectados, los resultados coincidieron con los reportados en la literatura, muchos expertos se�alan que mientras m�s precoz se hace el diagn�stico de la enfermedad menor ser� el grado de lesi�n hep�tica sobre todo en lo que se refiere a la fibrosis y su posterior evoluci�n a la cirrosis, permiti�ndonos de esta forma predecir el comportamiento futuro del da�o y las posibilidades reales de respuesta al tratamiento (7,10).

Hasta la fecha, en la totalidad de los ensayos aleatorios y controlados realizados en Cuba y otros pa�ses se ha encontrado que la combinaci�n del Interfer�n alfa 2b con la ribavirina incrementa de dos a tres veces el rango de respuestas sostenida en los pacientes comparados con los rangos de respuesta al uso de la monoterapia (13). De forma general, el consenso terap�utico internacional reconoce que la asociaci�n entre ambos medicamentos produce una respuesta sostenida en alrededor del 20 al 25 % de los casos. En este estudio, aunque las respuestas bioqu�mica y virol�gica no fueron las deseadas seg�n lo reflejado en la tabla No. 5, las cifras obtenidas son similares a las tasas de respuesta para este tipo de combinaci�n terap�utica, seg�n reportes nacionales e internacionales publicados (13,14).  Fried realiz� a finales del 2005 un estudio aleatorizado y obtuvo una negativizaci�n del ARN viral en el 40 % de los estudiados y normalizaci�n de las enzimas hep�ticas en el 65 % (15). Contar con un producto cubano de probada seguridad y eficacia ha garantizado en los �ltimos a�os el tratamiento de  cientos de pacientes afectados por esta patolog�a, incluidos todos en un protocolo nacional que se abre puertas a la puesta en marcha en un futuro bien cercano de un nuevo producto nacional, el interfer�n pegilado, sin dudas con mejores y m�s alentadores resultados para el tratamiento de esta enfermedad, a�n todos los recursos que se dispongan para ella, es particularmente vital educar a la poblaci�n, la necesidad de prevenir la transmisi�n de la hepatitis C es sin lugar a dudas  un reto para los profesionales de la salud.

REFERENCIAS BIBLIOGR�FICAS

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C�MO CITAR ESTE ART�CULO

Corrales Alonso S, Celestr�n T�panes H, Alfonso de Le�n AG, Misiara �lvarez AE, Hern�ndez Hern�ndez R. Caracterizaci�n de pacientes con hepatitis cr�nica C en el Servicio de Gastroenterolog�a. Hospital Provincial Cl�nico Quir�rgico Jos� R. L�pez Tabrane. 2008-2010. Rev M�d Electr�n [Internet]. 2011 Sep-Oct [citado: fecha de acceso];33(5). Disponible en: http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202011/vol5%202011/tema01.htm