PRESENTACI�N DE CASOS

 

AUTORAS 

Dra. Hilda �lvarez de la Campa Gil. (1)
E-mail: genetica.mtz@infomed.sld.cu
Dra. Milaydi Moreira Gonz�lez. (1)
Dra. Dayri Falc�n Rodr�guez. (2)
Lic. Claribel Lugo Rodr�guez.(3)

(1)Especialista de 1er. Grado en Medicina General Integral. M�ster en Asesoramiento Gen�tico.Policl�nico Docente " Dr. Ram�n Mart�nez". Varadero.
(2)Especialista de 1er. Grado en Gen�tica Cl�nica. Profesora Instructora. Centro Provincial de Gen�tica.Matanzas.
(3)Licenciada en Enfermer�a. M�ster en Asesoramiento Gen�tico. Policl�nico Docente " Dr.Ram�n Mart�nez".Varadero

RESUMEN

Las personas con discapacidad representan alrededor del 10 % de la poblaci�n, por ello su atenci�n va desde su prevenci�n, mejorar su calidad de vida y la integraci�n social. De estas discapacidades una de las m�s frecuentes en aparecer son las f�sico-motoras y causa de �stas son las Distrofias Musculares, por lo que en este trabajo se realiz� una revisi�n bibliogr�fica actualizada sobre la Distrofia Muscular de Duchenne previa identificaci�n de un caso afectado en una familia del consejo popular Boca de Camarioca del municipio de Varadero, y se propuso una metodolog�a para el Asesoramiento Gen�tico Preconcepcional de esta enfermedad, dado que el afectado tiene dos hermanas en edad reproductiva. Se tomaron como base los principios b�sicos de este proceso mostrando as� la interrelaci�n din�mica entre sus elementos y se elabor� un documento educativo-informativo para una mayor comprensi�n de la enfermedad y que pueda ser discutido en el seno de la familia.

DeCS:

DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE/gen�tica
DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE/prevenci�n & control
ATENCI�N PRECONCEPTIVA/m�todos
EDUCACI�N AL PACIENTE COMO ASUNTO
CALIDAD DE VIDA
HUMANOS

INTRODUCCI�N

Las personas con discapacidad representan alrededor del 10 % de la poblaci�n, por ello su atenci�n va desde su prevenci�n, mejorar su calidad de vida y la integraci�n social. De estas discapacidades una de las m�s frecuentes en aparecer son las f�sico-motoras y causa de �stas son las Distrofias Musculares. �stas son enfermedades hereditarias caracterizadas por degeneraci�n del m�sculo esquel�tico o voluntario, que controlan el movimiento y se originan por una mutaci�n gen�tica, por lo que afectan a uno o varios miembros de la familia. Su curso cl�nico es progresivo, se presentan a cualquier edad y existen varias formas cl�nicas que se diferencian unas de otras por el patr�n de herencia, el nivel de severidad, edad de inicio de la enfermedad, por la distribuci�n de los grupos musculares afectados y m�s frecuentemente el paso al que avanzan los s�ntomas. En todas las formas se detectan anormalidades microsc�picas en el examen histol�gico del m�sculo estriado y no suelen producirse remisiones. (1-4)
La Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) es una enfermedad recesiva ligada al X, debido a mutaciones al�licas ocurridas en el gen que codifica para la Distrofina, cuya ausencia causa degenaraci�n muscular progresiva. El gen responsable est� localizado en el brazo corto del cromosoma X (regi�n Xp21). Es el m�s grande y complejo hasta ahora conocido, con 2 500 kb de longitud y con cerca de 79 exones que representan menos de 1% de la longitud total del gen. (5) Una caracter�stica del gen es que la deleci�n es el defecto g�nico m�s frecuente, con incidencia de hasta el 70 % en algunas poblaciones estudiadas (6). Estas deleciones son muy heterog�neas, tanto en su ubicaci�n como en su longitud, algunas involucran a todo el gen, mientras que en otros casos se trata de una deleci�n parcial de tama�o variable. (7)
Se considera la forma infantil la m�s severa y letal, por no disponer en la actualidad de un tratamiento curativo. Su incidencia oscila entre 1:3500-1:4854 nacimientos (8) y su comienzo ocurre temprano en la vida, aunque raramente se da un diagn�stico antes de los 4 a�os. Puede presentarse al nacimiento con hipoton�a, fallo del crecimiento y retardo del desarrollo para caminar. Otros signos cl�nicos son debilidad muscular sim�trica y bilateral, marcha anadeante, hiperlordosis, debilidad de las rodillas y caderas (signo de Gower) y tendencia a caminar con la punta de los dedos. La pseudohipertrofia muscular se presenta en algunos m�sculos (gemelos, deltoides, etc.) y se debe a exceso de tejidos conectivo y adiposo y es frecuente que se necesite una silla de ruedas a los 12 a�os. Seg�n progresa la enfermedad se afecta la musculatura lisa, pudiendo presentarse una miocardiopat�a dilatada. Las alteraciones electrocardiogr�ficas son evidentes en la adolescencia y en algunos casos existen trastornos de la motilidad intestinal. El cociente de inteligencia puede estar disminuido en el 70 % y puede presentarse hiperplasia del timo, hiperestroginemia y retardo de la pubertad. La respiraci�n se afecta en las etapas tard�as llevando a infecciones respiratorias que marcan el final de la enfermedad la que ocurre entre los 20 y 30 a�os de edad. La concentraci�n de la enzima creatinina quinasa se encuentra elevada en suero y otros estudios que ayudan al diagn�stico son: la electromiograf�a, la biopsia de m�sculo, el Western Blot y el an�lisis inmunohistoqu�mico. (6,9,10)
En el consejo popular Boca de Camarioca, del municipio de Varadero, se identifica una familia con un integrante afectado de DMD por lo que se propone una metodolog�a para el Asesoramiento Gen�tico (AG) Preconcepcional de esta enfermedad.

M�TODO

Se elabor� una propuesta metodol�gica de Asesoramiento Gen�tico Preconcepcional, dirigido a una familia identificada en el consejo popular Boca de Camarioca del municipio de Varadero con un miembro afectado de DMD el cual tiene dos hermanas en edad reproductiva sin ninguna orientaci�n gen�tica.

PRESENTACI�N DEL CASO

Ni�o afectado de 15 a�os del sexo masculino, raza blanca, que fue remitido a los 6 a�os al servicio de neurolog�a por presentar dificultad para la marcha y correr, lo cual se acentuaba con el paso de los a�os, adem�s de hipertrofia marcada de los gemelos, microcefalia y alteraciones electroencefalogr�ficas. El ni�o ya no camina. Antecedentes de: embarazo fisiol�gico, parto dist�cico (forceps), llanto demorado y cianosis. Madre fallecida (leucemia) y hermana con retraso mental ligero.

Datos positivos al examen f�sico: Microcefalia, fascie de cusching (por tratamiento con esteroide), puente nasal deprimido, cuello corto, t�rax: troncular, extremidades inferiores con atrofia de los m�sculos, debilidad muscular proximal, pensamiento lento, (retraso mental moderado, que se debe a traumas del periparto, ya que en la literatura revisada s�lo llegan a presentar retraso mental ligero el 70 % de los casos.

Complementarios realizados:CPK: 1254 (elevado), electromiograf�a positiva con patr�n miop�tico. Exploraci�n electrofisiol�gica del reflejo Aquileano como parte de la caracterizaci�n del estado evolutivo de la enfermedad y Biopsia de muslo: Positiva. Se confeccion� la historia cl�nica gen�tica haciendo un interrogatorio exhaustivo sobre antecedentes patol�gicos familiares y se realiz� el �rbol geneal�gico familiar a partir de la informaci�n obtenida.

 

 

II- METODOLOG�A QUE SE PROPONE:

Se propone el Asesoramiento Gen�tico en 3 sesiones de trabajo y se utiliz� la entrevista como instrumento fundamental, lo que permiti� la confecci�n de la historia cl�nica gen�tica y el �rbol geneal�gico que ayud� a conducir con mayor flexibilidad a la familia durante el Asesoramiento. Se evalu� en cada sesi�n la satisfacci�n de las necesidades individuales acerca de la informaci�n brindada. Los aspectos discutidos en las sesiones se planificaron de la siguiente forma:

PRIMERA SESI�N:

•  Iniciar el proceso de empat�a con la pareja.

•  Ofrecer informaci�n general sobre la enfermedad.

•  Confeccionar historia cl�nica y �rbol geneal�gico.

•  Indicar ex�menes complementarios.

•  Conocer inquietudes, pensamientos y creencias que poseen los pacientes.

SEGUNDA SESI�N:

•  Entregar los resultados de los ex�menes realizados.

•  Profundizar en el conocimiento de la enfermedad.

•  Mantener apoyo psicol�gico y afianzarlo.

•  Brindar opciones reproductivas.

•  Entregar hoja educativo-informativa.

•  Invitar a familiares de los pacientes a la pr�xima consulta .

TERCERA SESI�N:

•  Evaluar y explorar lo abordado en la consulta anterior.

•  Valorar grado de comprensi�n de la familia sobre la informaci�n ofrecida.

•  Esclarecer dudas para disminuir temores, ansiedad, preocupaciones, as� como los sentimientos de culpa.

•  Continuar el apoyo psicol�gico.

•  Brindar seguimiento por nuestro servicio.

III- Elaboraci�n de una hoja educativo-informativa .

Se elabor� una hoja educativo-informativa que resume los prop�sitos fundamentales.

DISCUSI�N

El AG preconcepcional tiene como premisa fundamental alcanzar una plena salud reproductiva en las personas, �ste debe preceder siempre al prenatal evitando as� un diagn�stico postnatal de la enfermedad, con el objetivo de disminuir la frecuencia de estos nacimientos. Se establece el motivo de visita al hogar, el cual consiste en brindar AG a una familia donde existe un miembro afectado de DMD y varios familiares del sexo femenino. Se saluda a los presentes, se presenta el equipo de trabajo y se crea un ambiente psicol�gico adecuado que garantiza el desarrollo de una buena comunicaci�n e invitar a una cooperaci�n rec�proca. Se realiza la entrevista a trav�s de un interrogatorio detallado donde se adquieren los datos necesarios para confirmar el diagn�stico: �ste incluye el interrogatorio a los abuelos, el examen f�sico al paciente y como dato relevante la historia cl�nica del afectado, donde se recoge su evoluci�n y los complementarios realizados. Se confecciona la historia cl�nica gen�tica analiz�ndose hasta 4 generaciones donde existen mujeres que se encuentran en edad reproductiva y cuyo AG preconcepcional est� dirigido a ofrecer opciones antes del matrimonio o antes de la concepci�n, con el objetivo de prevenir las enfermedades hereditarias . Se elabora el �rbol geneal�gico para determinar un posible patr�n de herencia y el c�lculo posterior del riesgo en la familia y se comenta sobre caracter�sticas de la enfermedad. Se da a conocer a los familiares que existen estudios para determinar el estado de portador de la enfermedad a trav�s de pruebas de laboratorio previo consentimiento informado y las consecuencias que traer�a para la familia la no realizaci�n de los mismos. Los resultados incluye varias posibilidades.

Primero: que el estudio molecular precise la mutaci�n en el caso del afectado y, por tanto, se pueda realizar estudio de portadoras a las mujeres en edad f�rtil.

Segundo: que el estudio molecular no precise la mutaci�n por estudio directo en el caso del afectado y, por tanto, el estudio de portadoras a las mujeres en edad f�rtil ser�a por estudios de an�lisis de ligamiento. Se ofrece apoyo psicol�gico mostrando confianza, atenci�n y comprensi�n ante sus inquietudes y preocupaciones con el objetivo de preparar adecuadamente a la familia y disminuir la ansiedad ante los posibles resultados de los ex�menes a realizar, se programa la pr�xima consulta en la cual se contin�a con la comunicaci�n como elemento vital en la comprensi�n de la informaci�n y se procede a ofrecer los resultados de los ex�menes realizados, donde el afectado no presenta ninguna de las mutaciones que se estudian en el pa�s, lo que no excluye el diagn�stico de DMD, pues el paciente desde el punto de vista cl�nico y de complementarios realizados anteriormente nos lleva a pensar en esta enfermedad, por tanto, se orienta que los ex�menes de las hermanas se realizar� por estudios indirectos de marcadores. Se explica nuevamente sobre las manifestaciones cl�nicas fundamentales de la enfermedad con lenguaje claro y sencillo, aclarando todas las dudas que surjan y se informa con relaci�n al pron�stico de la misma cuya forma infantil se considera la m�s severa y letal, por no disponer en la actualidad de un tratamiento curativo. Tambi�n se explica sobre el patr�n de herencia (enfermedad recesiva ligada al cromosoma X), es decir, que la enfermedad debe transmitirse de mujeres portadoras a sus hijos varones, por tanto, existe la probabilidad de que tengan un hijo con la misma enfermedad de su hermano. Si los estudios indirectos para las hermanas fueran positivos (portadoras) �stas tendr�n la oportunidad de realizarse diagn�stico prenatal de la DM, para lo que es necesario realizar el cariotipo fetal determinando el sexo del feto (la toma de la muestra puede realizar a trav�s de la biopsia cori�nica entre las 10-12 semanas de gestaci�n o mediante la amnioc�ntesis entre las 16-18 semanas de gestaci�n). Si el sexo del feto es femenino se le explica que existe un 50 % de que sus hijas sean portadoras como ellas para cada embarazo y si el feto es masculino se procede entonces a realizar el an�lisis de la mutaci�n en el ADN de las c�lulas fetales, que en caso de ser positivo se le dar�a la opci�n de interrumpir el embarazo o prepararse para el nacimiento de un ni�o enfermo. Si los estudios indirectos no fueran concluyentes, se ofrecer�a el estudio de sexo, con posibilidad de interrumpir los varones por la probabilidad de ser afectados. Se eval�a el grado de comprensi�n de la familia, as� como sus expectativas y dudas surgidas adem�s de continuar el seguimiento peri�dico por las especialidades m�dicas (Cardiolog�a, Oftalmolog�a, Fisiatr�a, MGI ) ya que son de vital importancia en la prevenci�n de complicaciones, ayudando de esta forma a mejorar la calidad de vida del enfermo. Se contin�a con apoyo psicol�gico y se entrega hoja informativa con la informaci�n brindada. Se sugiere para la pr�xima consulta la participaci�n de alg�n familiar interesado, principalmente aquellas personas en edad reproductiva y orientar sobre dudas acerca de la informaci�n que se brind� con anterioridad y la necesidad de continuar en contacto con los servicios de gen�tica para esclarecer las frustraciones y conflictos que puedan surgir en los miembros de la familia como consecuencia de la informaci�n recibida, lo que generan angustia, depresi�n, ansiedad y otros estados psicol�gicos en la familia. El seguimiento estar� en correspondencia con las necesidades del caso y se comunicar� asistir tantas veces lo necesiten a los centros de referencia, sobre todo aqu�llos en edades reproductivas, permitiendo que se pueda evaluar en un futuro las implicaciones gen�ticas de la historia familiar de la enfermedad y que exista un acercamiento del m�dico de familia, el asesor gen�tico y el genetista para futuras investigaciones. Informar a los pacientes los centros de referencias donde podr�n dirigirse para la atenci�n y seguimiento:
-Consultas de salud reproductivas disponibles en todos los policl�nicos ofrecidas por un m�ster en AG o MGI capacitado al efecto.
-Servicios de gen�tica municipales o provinciales

REFERENCIAS BIBLIOGR�FICAS

1. Colectivo de Autores: Por la vida. 2da ed. La Habana: Editora Abril; 2003.

2. Tucson A. Datos sobre la Distrofia. Sociedad Mexicana de la Distrofia Muscular; 2001.

3. Hidalgo PC. Bases Moleculares de las Distrofias Musculares Ligadas al Cromosoma x: Duchenne y Becker. Inicio de una nueva �poca en la Medicina. Medicentro. 1989; 4(2): 254-7.

4. Koening M, Hoffman Ep, Bertelson CJ, Monaco AP, Feener C, Kunkel LM. Complete Cloning of the Duchenne Muscular distrophy(DMD) c DNA and Preliminary Genomic Organization of the DMD gene is normal and affected individuals. Cell. 1987; 50: 509-17.

5. Hoffman EP, Brown RH, Kukel LM. Dystrophin the protein product of the Duchenne muscular Dystrophy locus. Cell. 1987; 51: 919-28.

6. Matthews J. Muscular Dystrophy Campaign. London; 2002.

7. David G, Brooks MD. Divisi�n of medical Gen�tica. Philadelphia, PA:University of Pennsylvania Medical Center; 2003.

8. Adams RD. Principles of Neurology. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 1997.p. 415-7.

9. Douglas R, Stewart MD. Division of Medical Genetics.Philadelphia PA:University of Pennsylvania Medical Center;2004.

10. Kenneth LT. Origins and early description of Duchenne muscular Dystrophy. Muscle Nerve. 2003; 28: 402-22.

11. Cervantes DA. Distrofia muscular.M�xico:Instituto Nacional de Rehabilitaci�n;2005.

12. Mueller F, Young D. Asesoramiento Gen�tico. 10ed.Espa�a:Emery's, Marb�n; 2001.p.243-73

13. Rodr�guez M. Diagn�stico de DMD mediante an�lisis del �cido desoxirribonucleico y su aplicaci�n en la prevenci�n. Rev Cubana Pediatr.1996;68(1): 10-20.

SUMMARY

Disabled people represent around 10 % of the population. Their attention covers prevention, life quality improvement, and social integration. One of the most frequent disabilities is the physic-motor one and muscular dystrophies are their cause. To make this work we carried out an up-dated bibliographic review on Duchenne muscular dystrophy after being identified a case in a family living in the popular council Boca de Camarioca, municipality of Varadero. We proposed a methodology for the Preconception Genetic Management of this disease, taking into account that the patient has two sisters in reproductive age. As a base we took the main principles of this process, showing the dynamic interrelation between its elements and elaborated an informative-educative document for a better comprehension of the disease to be discussed by the members of the family.

MeSH:

MUSCULAR DYSTROPHY, DUCHENNE/genetics
MUSCULAR DYSTROPHY, DUCHENNE/prevention & control
PRECONCEPTION CARE/methods
PATIENT EDUCATION AS TOPIC
QUALITY OF LIFE
HUMANS

C�MO CITAR ESTE ART�CULO

�lvarez de la Campa H , Moreira Gonz�lez M, Falc�n Rodr�guea D,Lugo C. Asesoramiento Gen�tico Preconcepcional a familia con hijo afectado de Distrofia Muscular de Duchanne. Rev m�d electr�n[Seriada en l�nea] 2009; 31(1). Disponible en URL: http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20m�dica/ano%202009/http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202009/vol1%202009/tema11.htmvol1%202009/tema11.htm [consulta: fecha de acceso]