AUTORES

Dr. Armando Eliecer P�rez Padr�n (1)
E-mail: bibliohosprov.mtz@infomed.sld.cu
Dr. Iv�n Alem�n Betancourt (1)
Dra. Rudbeckia �lvarez N��ez (2)
Dr. Rolando Reguera Rodr�guez (1)
Dr. Jorge Luis Dom�nguez (1)

(1) Especialistas de I Grado de Ortopedia y Traumatolog�a.Profesores Instructores.
(2) Especialista de II Grado de Ortopedia y Traumatolog�a. Profesora Consultante.

RESUMEN

Las deformidades angulares de la rodilla constituyen un problema de gran frecuencia en consultas de Ortopedia, lo cual ha sido considerado por muchos investigadores con el fin de resolver estas patolog�as y disminuir sus consecuencias fatales para dicha articulaci�n. Debido a esto se realiz� un estudio epidemiol�gico observacional, descriptivo de tipo longitudinal, en 41 pacientes con deformidades angulares de rodilla en los cuales se efectu� el tratamiento quir�rgico en los hospitales provinciales �Jos� R. L�pez Tabrane� y �Eliseo Noel Caama�o�, de Matanzas, en el per�odo comprendido entre enero del 2002 a diciembre del 2004.

DeCS:

RODILLA/anomal�as
RODILLA/cirug�a
DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DE LA ARTICULACI�N/etiolog�a
DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DE LA ARTICULACI�N/cirug�a
DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DE LA ARTICULACI�N/epidemiolog�a
HUMANO
ADULTO
NI�O

INTRODUCCI�N

Las diferentes deformidades angulares de la rodilla constituyen con relativa frecuencia motivo de consulta en la pr�ctica diaria de la ortopedia, aunque muchas veces pasa inadvertido o no se le presta una adecuada atenci�n, teniendo los pacientes que pagar este descuido con trastornos biomec�nicos por incongruencia articular, llevando a artrosis de la rodilla en edades tempranas, la cual es causa de dolor, aumento de volumen e incapacidad funcional progresiva e invalidante. (1,2)
Ambrosio Par� (1510-1590) inicia los primeros intentos para realizar el tratamiento de las deformidades de las rodillas. Delpech (1777-1832) crea una ley que lleva su nombre y que ha llegado hasta nuestros d�as, siendo el fundamento de la t�cnica descrita por Blount (Epifisiodesis temporal). El primer cirujano que realiz� tratamiento quir�rgico de estas afecciones y se interes� por el estudio de las mismas fue Mc Ewen (1904), pero posteriormente otros autores se preocuparon por el tratamiento de estas afecciones, como Smillie, Jackson y Waugh (1961), Weenemans y Wardle (1962), Coventry (1965) y Devas (1969). Siendo todos ellos los precursores en el estudio de estas deformidades. (3-5)
La presencia de genu varum con un �ngulo tibiofemoral >15 grados (medido por radiograf�as) o una distancia intercond�lia >5 � 6 cm, as� como la persistencia del varo despu�s de los dos a�os, debe hacer pensar que no se trata de un varo fisiol�gico. Se debe hacer una observaci�n cuidadosa y peri�dica a estos ni�os, desde los puntos de vista cl�nico y radiol�gico, para establecer r�pidamente el diagn�stico exacto de alguna enfermedad subyacente, si es que existe, y determinar si es progresiva o no. Se toma la misma conducta ante el genu valgum si el �ngulo tibiofemoral >15 grados o una distancia intermaleolar >5 � 7 cm, as� como la persistencia de �sta despu�s de los 6 � 7 a�os (6-9). En el ni�o si la deformidad es grave, progresiva o si se mantiene despu�s de las edades en que se consideran fisiol�gicas, con un �ngulo tibiofemoral >15 grados y una distancia intercond�lia de 5-6 cm para el varo y una distancia intermaleolar 5-7 cm para el valgo; entonces se realiza en ni�os >10 a�os y con potencial de crecimiento suficiente que garantice la rectificaci�n el arresto epifisario temporal. (10-13)
En el adulto joven y en el anciano cuando la deformidad es grave o severa, hay disminuci�n marcada o desaparici�n de la interl�nea articular y existe deformidad angular en valgo de la rodilla >5-8 grados, o deformidad en varo >5 grado y especialmente cuando se ha establecido que la alteraci�n del eje tibiofemoral es irreversible, progresiva y se acompa�a de dolor; entonces se realiza el tratamiento quir�rgico realizando osteotom�as varizantes o valguizantes seg�n la deformidad que presente el paciente. (15-17)

M�TODO

Se realiz� un estudio observacional, descriptivo de tipo longitudinal, en 41 pacientes con deformidades angulares de la rodilla en los servicios de Ortopedia y Traumatolog�a de los hospitales �Jos� R. L�pez Tabrane� y �Eliseo Noel Cama�o� de la provincia de Matanzas, en el per�odo comprendido entre enero del 2002 hasta diciembre del 2004. El Universo estuvo constituido por los 41 pacientes que acudieron a los servicios de Ortopedia del Hospital Pedi�trico y Provincial de Matanzas, por presentar deformidades angulares de la rodilla en los cuales se indic� el tratamiento quir�rgico.

Criterios Evaluativos (Propios de los autores)

Excelentes
Desaparici�n del dolor
Movilidad �ptima (extensi�n completa y flexi�n mayor de 90 grados)
Correcci�n completa de la deformidad
No recurrencia de la deformidad
Puede realizar todas las actividades
Buenos
Desaparici�n del dolor
Limitaci�n ligera de la movilidad (extensi�n completa y flexi�n de 90 grados)
Correcci�n completa
No recurrencia
Puede realizar la mayor�a de las actividades
Regulares
Dolor soportable y de car�cter no constante
Limitaci�n moderada (extensi�n completa y flexi�n entre 30-80 grados)
Correcci�n completa
No recurrencia
Restricci�n de las actividades diarias, pero las realiza

Malos
Dolor constante
Limitaci�n severa (flexi�n menos de 30 grados)
No correcci�n completa
Recurrencia de la deformidad
Restricci�n total de las actividades

RESULTADOS

Tabla No.I
Distribuci�n de pacientes con deformidades angulares de rodilla seg�n el tipo de deformidad.

Ni�os

Deformidad angular	Pacientes	% Total
Genu Varum	12	44
Genu Valgum	15	56
Total	27	100

Adultos

Deformidad angular	Pacientes	% Total
Genu Varum	10	71
Genu Valgum	4	29
Total	14	100

 
Tabla No. II
Distribuci�n de pacientes con deformidades angulares de rodilla seg�n factores de riesgo.

Ni�os

Factores de riesgo	Pacientes	% Total
Obesidad	3	11

Adultos

Factores de riesgo	Pacientes	% Total
Obesidad	5	36
Traumatismos articulares o paraarticulares	1	7
Alteraciones vasculares	2	14
Enfermedades endocrino-metab�licas	3	22
Deformidades no tratadas en la infancia	3	22
Edad mayor de 60 a�os	5	36
Inestabilidad articular	1	7
Artrosis que afecta m�s de un compartimiento	6	43
Flexi�n residual menor de 90 grados	6	43

Tabla No. III
Distribuci�n de pacientes con deformidades angulares de rodilla seg�n t�cnicas quir�rgicas.

Ni�os

T�cnica Quir�rgica	Pacientes	% Total
Epifisiodesis Temporal	26	96
Osteotom�a correctora	1	4
Total	27	100

Adultos

T�cnica Quir�rgica	Pacientes	% Total
Osteotom�a correctora supratuberocitaria	12	86
Osteotom�a correctora infratuberocitaria	2	14
Artroplastia	1	7

Tabla No. IV
Distribuci�n de pacientes con deformidades angulares de rodilla seg�n complicaciones.

Ni�os

Complicaciones	Pacientes	% Total
Sepsis superficial	5	19
P�rdida de la flexi�n del grueso artejo	1	4

Adultos

Complicaciones	Pacientes	% Total
Fractura intraarticular	1	7
Hipocorrecci�n	1	7
Hipercorrecci�n	1	7
Sepsis superficial	3	21
Incapacidad para la flexi�n de la rodilla	5	35
Retardo de consolidaci�n	1	7
Recurrencia de la deformidad	2	14
Recurrencia del dolor	2	14
Tromboembolismo pulmonar y muerte	1	7

Tabla No. 5

Distribuci�n de pacientes con deformidades angulares de rodilla seg�n evaluaci�n de los resultados.

 

 

 

Ni�os

Evaluaci�n de los resultados	Pacientes	% Total
Excelentes	26	96
Buenos	1	4
Total	27	100

Adultos

Evaluaci�n de los resultados	Pacientes	% Total
Excelentes	2	14
Buenos	8	57
Regulares	3	22
Malos	1	7
Total	14	100

DISCUSI�N

La Tabla No. 1 nos muestra el comportamiento de las deformidades angulares de rodilla, predominando en el ni�o el genu valgum con 15 pacientes (56 %) y en adulto el genu varum con 10 pacientes (71 %).
Todos los autores coinciden con que en los ni�os la deformidad m�s frecuente es la se�alada, debido a que est� relacionada con la persistencia de su �ltima fase que termina alrededor de los 6 a�os (fase valgoide), sin embargo, en el adulto debido a que los trastornos degenerativos comienzan generalmente por el lado interno, conlleva a que el varo sea la deformidad m�s frecuente. Bonnevialle observ� en el ni�o un mayor porcentaje de genu valgum y expres� que el 94 % se asocia a la coxa valga y al pie plano valgo; seg�n Esteban Mujica un 80-90 % de los casos que presentan genu valgum se asocian al genu recurvatum constitucional. Stuart et al, consideran una mayor frecuencia de genu varum en el adulto. (2,5,18,19)
Al observar la Tabla No. 2 podemos decir que existen diferentes factores de riesgo que inciden sobre las deformidades angulares de rodilla; en los ni�os el �nico fue la obesidad en 3 pacientes (11 %), en tanto en el adulto se observaron con mayor frecuencia la artrosis que afecta m�s de un compartimiento y la flexi�n residual de la rodilla menor de 90 grados en 6 pacientes (43 %), seguido de la edad mayor de 60 a�os y la obesidad 5 (36 %).
Los factores de riesgo que entorpecen la evoluci�n y el tratamiento de estas entidades son un pilar de vital importancia a tener en cuenta antes de tomar cualquier conducta terap�utica con estos pacientes, debido a que el m�dico que los ignore tendr� que enfrentar las frecuentes complicaciones y fracasos que se presentan. El papel de la obesidad como factor etiol�gico contin�a siendo discutido, porque si algunos han sugerido que no es un inductor o agravante de la enfermedad, la mayor�a plantea un aumento de estas afecciones en pacientes obesos. Nosotros vemos la obesidad como un factor agravante, sobre todo cuando rebasa las 30 libras por encima del peso ideal y observamos en nuestro trabajo que la evoluci�n de los pacientes obesos fue menos exitosa, trayendo problemas con la rehabilitaci�n, aumento del �ndice de sepsis, la remisi�n del dolor y la deformidad. Leach, Baumgard, Brom y la Cl�nica Campbell 's reportan una elevada incidencia de estas deformidades en obesos del sexo femenino mayores de 50 a�os. Nosotros pensamos que tanto la edad mayor de 60 a�os, la artrosis que afecta m�s de un compartimiento como la flexi�n de rodilla residual menor de 90 grados constituyen una contraindicaci�n del proceder quir�rgico, justificado �nicamente porque el paciente presente una deformidad grave y progresiva, asociada a dolor invalidante, de car�cter permanente, hecho que todos los autores aprueban como una medida para mejorar calidad de vida, siempre y cuando no sea posible realizar una artroplastia total. (6,9,12,20)
En la Tabla No. 3 se observa que de 27 ni�os (100 %) se efectu� el arresto epifisario en 26 (96 %) y se realiz� osteotom�a correctora en 1 (4 %); en el adulto de 14 pacientes se les realiz� la osteotom�a a 14 (100 %) y a 1 de ellos fue necesario la artroplastia Total de rodilla, aunque no fue realizada en nuestro centro, pero el paciente y su seguimiento fue nuestro. En nuestro estudio obtuvimos los mejores resultados en el ni�o con el arresto y en el adulto con la t�cnica de Coventry y los fijadores externos del profesor �lvarez Cambras. (1,14,17,21,22)
En la Tabla No. 4 se observan las complicaciones del tratamiento quir�rgico, siendo la m�s frecuente en el ni�o la sepsis superficial con 5 pacientes (19 %), en el adulto la m�s observada fue la p�rdida de flexi�n de rodilla en 5 casos (35 %) seguido de la sepsis superficial en 3 pacientes (21 %).
Encontramos m�s complicaciones en el adulto que en el ni�o. Esto guarda relaci�n con la t�cnica quir�rgica. Mc Gibbson, Deacon y Raisbeck mencionaron complicaciones importantes en 8 de 20 pacientes en los que usaron grapas de acero y en 9 de 40 pacientes en los que se colocaron grapas de vitalio con un 28 %; esto se realiz� en ni�os con lesiones neurol�gicas de base. Wildner et al, reportaron s�lo 1 % de complicaciones en 178 osteotom�as en las cuales realizaron una fijaci�n firme. Coventry y Bruman's notificaron 5 % de recurrencia de la deformidad en varum, de 213 osteotom�as realizadas, ellos atribuyen esto a una inadecuada correcci�n en el momento de la cirug�a donde no se tienen en cuenta los 5 grados de valgo fisiol�gico. (2,5,12,14,20)
La Tabla No. 5 muestra la evaluaci�n de los resultados del tratamiento en el ni�o, pudi�ndose apreciar resultados excelentes en 26 casos (96 %), buenos en 1 caso (4 %).
La Tabla No. 5 muestra la evaluaci�n de los resultados del tratamiento en el adulto, apreci�ndose resultados excelentes en 2 casos (14 %), buenos en 8 casos (57 %), regulares 3 casos (22 %) y malos 1 caso (7 %).
En sentido general se mostraron resultados excelentes en 28 casos (68,3 %), buenos en 9 casos (22,0 %), 3 (7,3 %) regulares y 1 paciente (2,4 %) donde el resultado fue malo.
Siempre que se realice una investigaci�n se debe analizar la evaluaci�n de los resultados obtenidos, los cuales nos reflejar�n la calidad del mismo y si cumple con las expectativas del servicio. En nuestro trabajo predominaron los resultados excelentes y buenos, y en menor cuant�a resultados regulares y malos. Esto nos demuestra que las t�cnicas quir�rgicas utilizadas son eficaces para corregir estas deformidades. Para esto nos basamos en datos subjetivos del interrogatorio y datos objetivos del examen f�sico. Estos criterios evaluativos fueron elaborados por nosotros para medir la calidad del trabajo. En las revisiones realizadas se muestra resultados similares. En la serie de Blount, que comprendi� 200 pacientes (ni�os) a los cuales se les realiz� el arresto epifisario, recurri� el genu varum en 1 paciente y genu valgum en 4, de �stos, 1 no requiri� tratamiento y en otro fue necesario realizar osteotom�a correctora, observ�ndose un 97 % de resultados satisfactorios, Green y Anderson describieron un grupo de 83 engrapados epifisarios solamente en f�mur, seguidos hasta por lo menos 2 a�os, no se mostraron buenos resultados en 11 pacientes (13,2 %). En el adulto Coventry es uno de los autores que m�s se destaca en este tipo de tratamiento, el cual tiene un esquema de evaluaci�n del paciente que mide par�metros similares al nuestro, pero que lo divide en 3 categor�as (Buenos, Regulares y Malos), observ�ndose un 61 % de resultados buenos. M�ller defiende la fijaci�n con l�minas AO y muestra un 66 % de resultados satisfactorios. Ivarsson, Myrnerts y Gillquist reportaron resultados satisfactorios en el 60 % de 65 rodillas operadas, Yasuda et al, 63 % de resultados satisfactorios en 56 rodillas intervenidas. (9,13,15,21)

 

 

 

CONCLUSIONES

La deformidad que m�s se observ� en el ni�o fue el genu valgum y en el adulto el varum. Los factores de riesgo que m�s incidieron fueron la obesidad, la edad mayor de 60 a�os y la flexi�n residual de rodilla menor de 90 grados. La t�cnica usada en el ni�o fue la epifisiodesis y temporal y en el adulto las osteotom�as correctoras.
La complicaci�n m�s observada fue la sepsis superficial en el ni�o y la p�rdida de la flexi�n de la rodilla en el adulto, las cuales no repercutieron en el resultado final. La evaluaci�n de la mayor�a de los pacientes fue buena, ya que se rehabilit� precozmente y todos los casos se incorporaron a sus actividades en corto per�odo de tiempo.


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SUMMARY

The angular deformity of the knee is a problem of big recurrence in our orthopedic service, and has been considered by many researchers with the objective of solving these pathologies and diminishing their fatal consequences for that joint. On that base we made a longitudinal, epidemiologic, observational, descriptive study, in 41 patients with angular deformities of the knee, subjected to surgical treatment at the provincial hospitals �Jos� R. L�pez Tabrane� y �Eliseo Noel Caama�o�, of Matanzas , in the period between January 2002 and December 2004.

MeSH :

KNEE/abnormalities
KNEE/surgery
JOINT DEFORMITIES, ACQUIRED/etiology
JOINT DEFORMITIES, ACQUIRED/surgery
JOINT DEFORMITIES, ACQUIRED/epidemiology
HUMAN
ADULT
CHILD

C�MO CITAR ESTE ART�CULO

P�rez Padr�n AE, Alem�n Betancourt I, �lvarez N��ez R, Reguera Rodr�guez R, Dom�nguez JL. Deformidades angulares de la rodilla. Tratamiento quir�rgico. Rev m�d electr�n[Seriada en l�nea] 2007; 29(3). Disponible en
URL:http://www.cpimtz.sld.cu/revista%20medica/ano%202007/vol3%202007/tema06.htm [consulta: fecha de acceso]