Tema 5.- Resistencia antimicrobiana “in vitro”. Sistema Diramic 10. Un año de experiencia.

 

HOSPITAL UNIVERSITARIO CLÍNICO QUIRÚRGICO “COMANDANTE FAUSTINO PÉREZ”
Resistencia antimicrobiana “in vitro”. Sistema Diramic 10. Un año de experiencia.
In vitro. Antimicrobial resistance,"Dinamic 10"System.One year experience

AUTORA
Dra. Ariadna González Lorenzo (1)

(1) Especialista de 1er Grado en Microbiología.

RESUMEN

Se realizó un estudio retrospectivo de la resistencia de los microrganismos aislados de muestras procedentes de pacientes ingresados en un año, con el objetivo de conocer qué bacterias circularon en el hospital y cómo se comportaron ante los 14 antibióticos probados usando un equipo computarizado llamado Diramic 10. Se aislaron principalmente microorganismos gram -, Enterobacterias que representó el 57.8 % y BNF el 23.8 %; sólo el 18.3 % correspondió a gram +. Por especies o géneros fueron los BNF, Enterobacter y Escherichia coli las bacterias que más incidieron en las sepsis. Los gram – mostraron elevados porcientos de resistencia para penicilinas y vancomicina, de señalar la notable disminución de la misma cuando se combina una penicilina y una molécula beta lactámica (ampicilina/sulbactam) , entre los aminoglucósidos, la amikacina alcanzó el más bajo porciento (13.4%) pero aún inferiores los obtuvieron imipenen ( 10.3 % ) y ciprofloxacina ( 7.9 % ) , de las cefalosporinas la resistencia más baja fue a la ceftriaxona (40.7 %) . Las bacterias gram + exhibieron en general bajos porcientos de resistencia, el mayor fue de la kanamicina (48.1 %) y resultó de interés el 19.3 % para la vancomicina realmente elevado si se compara con otros estudios revisados.

DESCRIPTORES(DeCS):

INFECCIÓN/quimioterapia
RESISTENCIA MICROBIANA A LAS DROGAS

INTRODUCCIÓN

En los últimos años, la quimioterapia de la infección se ha complicado por un incremento en los tipos de bacterias que pueden producir enfermedad. Algunos microorganismos considerados antes con un potencial invasor reducido, en la actualidad se conocen como causales de infecciones graves de huéspedes inmunodeprimidos, y se ha observado una evolución continua de la resistencia a los antibióticos que constituye un desafío constante a la quimioterapia de la infección(1). A diferencia de lo que sucedía en la década del cuarenta, cuando no había más que sulfonamidas y penicilinas para tratar las infecciones, actualmente se puede elegir entre un gran número de antibióticos. Sin embargo, la emergente resistencia antimicrobiana puede obligarnos a dar un enorme paso atrás, hacia la atemorizante situación pasada de tener que enfrentar a bacterias esencialmente “intratables” por cualquiera de los antibióticos existentes. (2)
Particularmente en nuestro medio, a pesar de conocer la existencia de múltiples y novedosos antimicrobianos estos no siempre están disponibles, por lo que sería extremadamente importante el conocimiento de las bacterias que circulan en el hospital así como la resistencia de las mismas, lo cual permitiría un ajuste en la política de antibióticos empleada que posibilite el uso más racional de la quimioterapia antimicrobiana.
Por todo lo expuesto anteriormente nos dimos a la tarea de realizar este trabajo para conocer los principales tipos de microorganismos que circularon en el hospital y determinar la resistencia antimicrobiana de los gérmenes aislados.

MATERIAL Y MÉTODO

A todas las cepas aisladas de muestras procedentes de pacientes ingresados se les realiza antibiograma por el sistema diramic 10, equipo computarizado que permite conocer el carácter de drogo/sensibilidad o drogo/resistencia de los microorganismos en aproximadamente 4 horas, se utiliza un kit con tirillas de 14 antibióticos. (3)
Para este trabajo se realizó un análisis retrospectivo de la base de datos de nuestro ordenador y se revisaron todos los antibiogramas efectuados durante un año, de septiembre de 1998 a septiembre de 1999 (861 test), para determinar el porciento de resistencia de cada microorganismo ante los antibióticos usados. Con los resultados obtenidos se elaboraron tablas que a continuación se exponen.

RESULTADOS

En un año se aislaron 861cepas procedentes de diversas muestras, (ver tabla # 1), los microorganismos que circularon fueron principalmente gram –, 703 especímenes para un 81.6%, de ellos 498 enterobacterias que representó un 57.8% de aislamiento y 205 BNF (Bacilos No Fermentadores) para un 23.8%.. De las bacterias gram + se aislaron 158 cepas alcanzando 18.3 %. En la tabla # 2 se observa que los BNF, Enterobacter y E. coli fueron las especies o géneros más aislados. La tabla #3 muestra el porciento de resistencia de los microrganismos ante los 14 antibióticos probados, las bacterias gram – se comportaron frente a las penicilinas de la siguiente manera: elevada resistencia mostró ante la penicilina G (84.1%) y oxacilina (93.3%); para la ampicilina (69.3%) la resistencia fue menor que los anteriores; significativa fue la disminución del porciento de resistencia (32.5%) cuando se combina la ampicilina con el sulbactam. La azlocillina para gram – en general alcanzó un 60.3 % y en particular para los BNF un 45.8 %.
Los aminoglucósidos alcanzaron los siguientes porcientos de resistencia: kanamicina 59.4 %, gentamicina 42.7% y amikacina 13.4%.
De las cefalosporinas tenemos un representante de cada generación, cefazolina (51.9%) de la primera, cefuroxima (50.1%) de la segunda y ceftriaxona (40.7%) de la tercera.
La vancomicina mostró una elevada resistencia (87.9%).
El imipenen alcanzó un porciento bajo (10.3%), en particular para los BNF la resistencia se elevó a 17.5 %.
La resistencia más baja la obtuvo la ciprofloxacina (7.9 %) cuyo porciento se elevó en nuestro trabajo a 12.6 % para los BNF.
Las bacterias gram + mostraron por cientos de resistencia bajos para la mayoría de los antimicrobianos, el más elevado lo alcanzó la kanamicina (48.1 %), sin embargo para la vancomicina el porciento fue de 19.3 % que resulta alto si lo comparamos con otras referencias.

Tabla # 1. Porcientos de aislamiento por grupos bacterianos.

Gram -
Cant.
%
Entrobacterias
498
57.8
BNF
205
23.8
Gram +
158
18.3
Total
861
100

Fuente:Base de datos. Lab. microbiológico . Hosp."Faustino Pérez"

Tabla # 2: Porcientos de aislamiento de especies o géneros microbianos.

MO Aislados
Número
%
BNF
205
23.8
Entrobacter
199
23.1
E. coli.
115
13.36
St.aureus
89
10.33
Proteus
72
8.36
St.coagulasa negativa
57
6.62
Hafnia alvei
46
5.34
Serratia
29
3.36
Streptococcus
12
1.39
Morganella morgani
11
1.27
Providencia rettgeri
11
1.27
Klebsiella
9
1.04
Citrobacter
6
0.69
Total
861
100

Fuente: Base de datos. Lab. microbiológico . Hosp."Faustino Pérez"

Tabla # 3: Porcientos de resistencia antimicrobiana.

Enterobacterias
Penicilina
Oxacillin
Ampicillin
Azlocillin
Ampic./Sulb
Kana
Genta
E.coli.
77.3
97
62.6
32.1
12.1
31.3
14.04
Enterobacter
90.9
95.9
70.8
82.4
34.1
51.2
47.2
Hafnia alvei
86.9
93.4
76.08
50.0
21.7
47.8
32.6
Citrobacter freundii
100
100
85.7
71.4
28.5
85.7
85.7
Klebsiella
77.1
77.1
77.1
66.6
44.4
77.1
55.5
Proteus
76.3
98.6
61.1
66.6
27.7
47.2
27.7
Morganella morganii
54.3
100
36.3
72.7
54.5
36.3
27.2
Providencia rettgeri
100
100
63.6
36.3
9
54.5
18.1
Serratia
100
100
100
93.1
24.1
100
86.2
BNF
79.02
79.02
63.4
45.8
44.3
60.9
40.9
Gram +
St.aureus
31.4
15.7
16.8
6.7
6.7
51.6
23.5
St.coagulasa neg.
24.5
33.3
17.5
14.03
10.5
59.6
38.5
Streptococcus
33.3
25
16.6
33.3
16.6
33.3
8.3
Gram +
29.7
24.6
16.9
18.01
11.2
48.1
23.4
Gram -
84.1
93.03
69.3
60.3
32.5
59.4
42.7

Continuación Tabla #3

Enterobacterias
Amika
Cefazolina
Cefuroxim
Cefuroxim
Vanco
Imipenen
Cipro
E.coli.
5.2
15.6
14.7
14.7
91.3
4.3
12.1
Enterobacter
13.5
54.7
56.7
52.2
94.4
6.03
7.5
Hafnia alvei
10.8
39.1
47.8
36.9
86.9
10.8
6.5
Citrobacter freundii
28.5
57.1
57.1
42.8
100
42.8
14.2
Klebsiella
22.2
77.1
66.6
66.6
77.1
-
11.1
Proteus
6.9
34.7
27.7
25.0
91.6
4.10
6.9
Morganella morganii
9.0
45.4
27.2
27.2
90.9
9
-
Providencia rettgeri
-
27.2
27.2
9.0
72.7
-
-
Serratia
10.3
96.5
100
82.7
96.5
3.4
3.4
BNF
20.9
60.4
61.4
49.2
81.9
17.5
12.6
Gram +
St.aureus
2.2
4.4
5.6
8.9
10.1
3.3
23.5
St.coagulasa neg.
10.5
22.8
24.5
12.2
22.8
3.5
7.01
Streptococcus
16.6
8.3
8.3
16.6
25.0
16.6
-
Gram +
9.7
11.8
12.8
12.5
19.3
7.8
2.3
Gram -
13.4
51.9
51.1
40.7
87.9
10.3
7.9

 

DISCUSIÓN

En un año se aislaron 861cepas procedentes de diversas muestras, (ver tabla # 1), los microorganismos que circularon fueron principalmente gram –, 703 especímenes para un 81.6%, de ellos 498 Enterobacterias que representó un 57.8% de aislamiento y 205 BNF (Bacilos No Fermentadores) para un 23.8%. De las bacterias gram + se aislaron 158 cepas alcanzando 18.3 %, tenemos referencias de un estudio de grupo en las unidades de cuidados intensivos de cinco países europeos donde obtuvieron un 59 % de aislamiento de Enterobacterias y un 24 % de Pseudomonas aeruginosa resultados similares a los nuestros. (4)
En la tabla # 2 se observa que los BNF, Enterobacter y E. coli fueron las especies o géneros más aislados; estos resultados evidencian que Enterobacterias y BNF son los responsables de la mayoría de las infecciones en nuestro ámbito hospitalario.
La tabla #3 muestra el porciento de resistencia de los microorganismos ante los 14 antibióticos probados, las bacterias gram – se comportaron frente a las penicilinas de la siguiente manera: elevada resistencia mostró ante la penicilina G (84.1%) y oxacilina (93.3%) pues es conocida la poca actividad de estos antibióticos frente a dichos microrganismos (1); para la ampicilina (69.3%) la resistencia fue menor que los anteriores, ya que es un derivado más activo que la penicilina ante determinados gram -; significativa fue la disminución del porciento de resistencia (32.5%) cuando se combina la ampicilina con el sulbactam, molécula beta lactámica que de por sí tiene un bajo grado de actividad antibacteriana, que tiene la propiedad de inhibir una gran variedad de betalactamasas, decreciendo en más del 50 % la resistencia de los gram – a este antimicrobiano. La azlocillina es una penicilina antipseudomónica que para gram – en general alcanzó un 60.3 % y en particular para los BNF un 45.8 %, esta disminución en el porciento evidencia su marcado efecto contra las Pseudomonas. (1)
Los aminoglucósidos alcanzaron los siguientes porcientos de resistencia: kanamicina 59.4 %, gentamicina 42.7% y amikacina 13.4%, existen estudios que demuestran que en ese mismo orden, que por demás incluye otros aminoglucósidos, va aumentando la actividad de estos antibióticos contra los microorganismos resistentes y que estas diferencias dependen de un incremento progresivo en la susceptibilidad a enzimas inactivadoras bacterianas (fosfotransferasas, nucleotidiltransferasas, y acetiltransferasas). La amikacina posee la más amplia actividad de todos los aminoglucósidos disponibles, por su resistencia innata a enzimas modificadoras, de ahí que sea él más indicado en instituciones en que hay innumerables bacterias resistentes, inicialmente se limitó su uso en hospitales por el temor de que apareciera resistencia amplia pero esto no ocurrió, de hecho en centros donde se permite el empleo libre del fármaco ha disminuido la incidencia de resistencia a otros aminoglucósidos por lo que se ha planteado que la amikacina ha contribuido a frenar una epidemia de bacterias gram - resistentes a los aminoglucósidos (5).
De las cefalosporinas tenemos un representante de cada generación, cefazolina (51.9%) de la primera, cefuroxima (50.1%) de la segunda y ceftriaxona (40.7%) de la tercera, esta disminución en los porcientos de resistencia era esperada debido a las progresivas modificaciones en la posición 7 del anillo beta lactámico que le han conferido una mayor estabilidad a la molécula. (1)
La vancomicina mostró una elevada resistencia (87.9%) que se justifica dada la poca actividad de este antimicrobiano para los gram. (1)
El imipenen alcanzó un porciento bajo (10.3%) pues se trata de un antibiótico carbapenémico de amplio espectro, bactericida y que posee notable estabilidad contra muchas de las beta-lactamasas bacterianas, en particular para los BNF la resistencia se elevó a 17.5 % ya que existen especies de Pseudomonas (P. maltophilia y P. cepacia) siempre resistentes a este antimicrobiano.(5)
La resistencia más baja la obtuvo la ciprofloxacina (7.9%) quinolona de una vasta actividad microbicida cuyo porciento se elevó en nuestro trabajo a 12.6 % para los BNF, pero que realmente continúa siendo bajo si lo comparamos con reportes que evidencian un aumento progresivo de la resistencia de los microorganismos. (6), analizaron el comportamiento de las bacterias aisladas en orina ante este antibiótico y de 1985 a 1989 fue de 7.4 %, similar al nuestro y de 1990 – 1994 de 16.5 %, o sea, se elevó; (7) , en un estudio análogo refieren 18 % para Escherichia coli , 19 % para Klebsiella y 30 % para Pseudomona (4) obtuvieron 37 % para Pseudomona es decir que la resistencia ha ido progresando.
Las bacterias gram + mostraron porcientos de resistencia bajos para la mayoría de los antimicrobianos, el más elevado lo alcanzó la kanamicina (48.1 %), a pesar de que algunos estudios refieren elevados porcientos de resistencia a la penicilina tales como 89.5 % y 90 % (8,9) para los S. aureus, el nuestro fue bajo (31.4 %), sin embargo para la vancomicina el porciento fue de 19.3 % que resulta alto si se compara con referencias de tres estudios revisados donde todas las cepas fueron sensibles a este antimicrobiano. (10-12)

CONCLUSIONES

  • En el período estudiado circularon principalmente microorganismos gram-, Enterobacterias que representó el 57.8 % de aislamiento y BNF el 23.8 %; sólo el 18.3 % correspondió a gram +.
  • Por especies o géneros fueron los BNF, Enterobacter y Escherichia coli las bacterias de mayor aislamiento en infecciones de pacientes ingresados.
  • Las bacterias gram- mostraron elevados porcientos de resistencia para las penicilinas y la vancomicina, pero es de señalar la notable disminución de la misma cuando se combina una penicilina y una molécula beta lactámica (ampicilina/sulbactam).
  • Entre los aminoglucósidos, la amikacina alcanzó el más bajo porciento (13.4 %) pero aún inferiores los obtuvieron imipenen (10.3 %) y ciprofloxacina (7.9 %).
  • De las cefalosporinas la resistencia más baja fue a la ceftriaxona (40.7 %).
  • Las bacterias gram + exhibieron en general bajos porcientos de resistencia, el mayor fue de la kanamicina (48.1 %) y resultó de interés el 19.3 % para la vancomicina realmente elevado si se compara con otros estudios revisados.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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2. Woodin KA , Morrison S H. Antibióticos. Mecanismo de Acción. Infection. Infecciones en Pediatría. 1995;23(2): 2-7
3. OPS. Manual del Usuario. Diramic 10. OPS: Dirasoft; 1998.
4. Hanberger-H, García Rodríguez JA. Antibiotic susceptibility among aerobic gram-negative bacilli in intensive care units in 5 European countries. French and Portuguese ICU. Study Groups. JAMA 1999; 81 (1): 67-71.
5. Alder Mary EN. Actualización sobre antibióticos II. Clin north 1987; 36(5): 662.
6. López A, Salgado-K. Increase in the frecuency of norfloxacina and ciprofloxacina resistance of bacteria isolated from urine culture. Rev assoc med bras1998; 44(3): 196-200.
7. IqbalJ, RahmanM. Incresing ciprofloxacin resistance among prevalent urinary tract bacterial isolates in Bangladesh . Jpn j med sci biol 1997; 50(6): 241-50.
8. Tan H,Jay Y.K. Bacterial skin infections at a tertiary dermatological centre. Singapure med j 1998; 39 (8): 353-6.
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10. Khardori N, Yassien M. Tolerance of Staphylococcus epidermidis grown from indwelling vascular catheters to antimicrobial agents. J ind microbiol 1995;15 (3): 148-51.
11.Grasbon T, Migo de Kaspar H. Coagulase negative staphylococci in normal and chronically inflamed conjuntiva. Ophthalmologe 1995; 92(6): 793-801.
12. Petroska D, Janic I .Sensibility to antibiotic in coagulase negative staphylococci isolated from patients with central venous catheters. Srp arh celok lek 1998; 26(5-6): 157-63.

SUMMARY

A retrospective study was carried out from isolated microorganisms resistance in specimens taken from hospitalized patients in a year, with the objective to know what bacterias circulated within the hospital and how they behaved before 14 antibiotic drugs tested using a computarizad equipment called Dinamic10. Speciafically,Gram Microorganisms werw isolated,Enterobacteria which represented 57,8% and BNF Enterobacter and Escherichia Coli were the most impinged bacteria on sepsis, Gram showed high resistance percentages to penicillin and vancomycin and the outstanding decrease of the same should be noted, when a penicillin and a beta lactamic molecule are combined(ampicillin/ sulbactam).Amikacin reached the lowest percentage among aminoglusides(13,4%) but even coger were imipenem(10,3%) and ciprofloxacin(7,9%) from the cepalosporine drugs the lowest resistance was in ceftriaxone(40;7%) Gram+ bacteria showed,in general,low resistance percentages,the greatest was that from kanamycin (48,1%) resultin,of interest thit 19,3% was for vancomycin which is really high when it is compared with other reviewed studies.

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